본인은 장애인 자립지원 신청 및 제공과 관련하여 수급자격 확인에 필요한 개인정보를 해당 서비스 제공기관에 제공하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 본인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
※ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 관련 법령에 따라 해당 서비스 제공을 위해 필요한 기간

본인은 장애인 자립지원 신청 및 제공과 관련하여 해당 서비스 제공기관이 수급자격 확인을 위해 장애유형･장애 정도에 관한 정보 및 민감 정보를 처리하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 본인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
※ 개인정보의 보유 및 이용 기간: 관련 법령에 따라 해당 서비스 제공을 위해 필요한 기간

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이｢전자정부법｣ 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.
※ 동의하지 않는 경우에는 본인(신청인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

1. 자립지원 신청 및 결정에 필요한 상담(조사)를 거부, 방해 또는 기피할 경우 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
2. 장애인 지역사회 자립지원 시범사업 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
※ 신청 후 자립조사를 진행하기 위해 지자체에서 선정한 시범사업 수행기관에서 별도 안내 예정입니다.
※ 자립조사 및 자립지원위원회 심의를 통해 지자체에서 서비스 대상자를 결정하여, 대상자 선정 및 본인이 희망 하는서비스의 수급유형을 받지 못할 수 있습니다.